CTG (кардиотокография) на плода при бременност: норма, дешифриране

Кардиотокография (CTG) представлява метод за едновременно регистрация на сърдечния ритъм на плода, както и тонус на матката. Това проучване благодарение на високата си информативност, простота на изпълнение и сигурност се извършва на всички бременни.

Накратко за физиологията на работата на сърцето на плода

Сърцето е един от първите органи, която е предвидена в тялото на ембриона.

Вече в 5 седмица от бременността може да се регистрира в първите сърдечни съкращения. Това се случва поради една проста причина: в тъканите на сърцето има клетки, които могат самостоятелно да генерират импулс и предизвикват мускулни контракции. Те се наричат водачи на ритъма, или пейсмекерами. А това означава, че работата на сърцето на плода в началото на бременността съвсем не се подчинява на нервна система.

Само до 18 седмица на бременността до сърцето постъпват сигнали от vagus нерв, неговите фибри е част от парасимпатиковата нервна система. Благодарение на влиянието на vagus нерв се случва забавяне на сърдечната честота.

А до 27 седмица окончателно се формира и симпатична на инервация на сърцето, която води до ускоряване на сърдечната честота. Влияние на симпатиковата и парасимпатиковата нервна система, на сърцето представлява слаженную на работата на два антагонист, сигнали за които са противоположни.

По този начин, след 28 седмица на бременността сърдечен ритъм е сложна система, която се подчинява на определени правила и влияния. Така например, в резултат на двигателната активност на бебето преобладават сигнали от симпатична отдел на нервната система, а това означава, че сърдечния ритъм се ускорява. И обратното, по време на сън на бебето е доминиран от сигнали от vagus нерв, което води до забавяне на сърдечната честота. Благодарение на тези процеси се формира на принципа «единство на противоположностите», което и лежи в основата на миокардиального рефлекс. Същността на това явление се крие в това, че работата на сърцето на плода през трети триместър на бременността зависи от двигателната активност на бебето, а също и на ритъма сън-будност. Така че за адекватна оценка на ритъма на сърцето трябва да се вземат предвид тези фактори.

Именно поради особеностите на инервация на сърцето, става ясно защо кардиотокография става максимално информативни именно в третия триместър на бременността, когато работата на сърцето се подчинява на определени правила и закони.

Как е устроен кардиотокограф и че той показва?

Този уред има следните сензори:

• Ултразвук, който улавя движението на клапите на сърцето на плода (кардиограмма);
• Тензометрический, който определя тонуса на матката (токограмма);
• Освен това, съвременните кардиомониторы оборудвани с дистанционно управление с бутон, която трябва да натиснете в момент шевеления на плода. Тя позволява да се оцени характера на движенията на бебето (актограмма).

Информацията от тези сензори идва в кардиомонитор, където тя се обработва и показва на електронното табло в цифрово изражение, а също така се регистрира записващо устройство на термо хартия. Скорост на лентопротяжного механизъм е различен за различните видове плода кардиомониторов. Въпреки това, средно, е от 10 до 30 мм мин. Важно е да запомните, че за всеки кардиотокографа има специална термобумага.

Като правят кардиотокографию?

За да направите това проучване е информативна, трябва да се спазват следните правила:

1. Запис CTG се провежда не по-малко от 40 минути. Точно през това време могат да се проследят определени модели на промяна на ритъма.
2. Бременна жена трябва да се по време на изследванията да бъде в легнало положение на своята страна. Ако по време на регистрацията CTG бременна ще лежи на гърба си, тогава може да се получи невярна резултати, което е свързано с развитието на така наречения синдром на долната куха вена. Това състояние се развива в резултат на натиск на бременната матка отдел на коремната аорта и долната куха вена, в резултат на което може да започне нарушение на маточно-плацентарного на притока на кръв. По този начин, при получаване на признаци на хипоксия в CTG, изпълнена в положение на бременна в легнало положение по гръб, трябва да повторим изследването.
3. Сензор, регистрирующий сърцебиене на плода, трябва да се инсталира в проекцията на облегалката на плода. По този начин, място за определяне на сензора зависи от положението на плода в утробата на майката. Така например, при мозъка предлежании дете сензор трябва да инсталирате под пъпа, при тазовом — над пъпа, при напречно или косо — на нивото на пъпната пръстен.
4. На сензор да нанесете специален гел, който подобрява провеждане на ултразвукови вълни.
5. Втори сензор (тензометрический) трябва да се инсталира в областта на дъното на матката. Важно е да се знае, че на него не трябва да се прилага гел.
6. По време на проучване на жена трябва да се даде на контролния бутон, която трябва да кликнете при шевелении на плода. Това позволява на лекаря да се сравни промени ритъма с двигателната активност на бебето.

Показатели кардиотокограммы

Най-информативностью притежават следните показатели:

• Основен ритъм — това е основният ритъм, който преобладава в CTG, го може да се оцени само след 30-40 минути запис. С прости думи, това е нещо като средна величина, отразяваща една и честотата на ударите на сърцето, която е типична за плода в периода на покой.
• Вариабельность — това е показател, който отразява краткосрочни промени на сърцето от базалния ритъм. Иначе казано, това е разликата между базалната честота и скачками ритъм.

• 

  Акцелерация — това е ускоряване на ритъма на повече от 15 удари в минута, което трае по време повече от 10 секунди.

• Децелерация — забавя ритъма на повече от 15 уд. в мин с продължителност повече от 10 секунди. Децелерации на свой ред са разделени на выраженности на:
  1. потопете 1 — с продължителност до 30 секунди, след което на сърдечна дейност на бебето се възстановява.
  2. потопете 2 — с продължителност до 1 минута, докато се характеризират с висока амплитуда (до 30-60 удара в мин.).
  3. потопете 3 — дълги, по-на 1 минута, с висока амплитуда. Се считат за най-опасни и свидетелстват за изразена хипоксия на плода.

Какъв тип CTG по време на бременност се смята за нормално?

Идеална кардиотокограмма се характеризира със следните признаци:

1. Основен ритъм от 120 до 160 удара/мин.
2. Налични 5 или по-акцелераций в рамките на 40-60 мин запис CTG.
3. Вариабельность честота е в диапазона от 5 до 25 уд. в мин
4. Няма нито една децелерации.

Все пак, като идеалният вариант CTG се срещат рядко, така че се допускат като възможности норми следните показатели:

• Долната граница на базалния честота 110 минути
• Са налице кратковременно единични децелерации, с продължителност не повече от 10 секунди и малки по амплитуда (до 20 уд.), след което ритъм напълно се възстановява.

Когато CTG при бременност се счита за патологична?

Има няколко патологични варианти CTG:

1. Тъпа CTG плода се характеризира с липса на ускорения или забавяния ритъм, при това основен ритъм може да бъде в нормални граници. Понякога такава кардиотокограмму се нарича монотонна, графично изображение на сърцето изглежда като права линия.
2. Синусоидальная CTG има характерен вид синусоиды. Амплитудата е малка, равна 6-10 уд. в мин Този тип CTG е много неблагоприятна и показва изразена хипоксия на плода. В редки случаи, този вид CTG може да се появи при прием на бременни наркотични или психотропни лекарства.
3. Ламбда-ритъм — това е редуване на акцелераций и децелераций веднага след тях. В 95% от случаите на този вид CTG е резултатите сдавления (компресия) на пъпната връв.

Освен това, има доста видове CTG, които се считат за условно патологическими. За тях са характерни следните признаци:

• Наличието на децелераций след акцелераций;
• Намалена двигателна активност на плода;
• Липса на амплитуда и вариабельность ритъм.

Тези симптоми могат да се появят, когато:

1. Обвитие на пъпната връв;
2. Наличието на възел на пъпната връв;
3. Нарушаване на плацентарного притока на кръв;
4. Хипоксия на плода;
5. Дефекти на сърцето на бебето;
6. Присъствието на майката заболявания. Така например, при гипертиреозе бременни хормони на щитовидната жлеза може да проникне през плацентата бариера и да предизвика нарушения ритъм на плода;
7. Анемия на детето си (например, при хемолитична болест, свързана с имунологична несъвместимост между кръвта на майката и на плода);
8. Възпаление на плода черупки (амнионит);
9. Прием на определени лекарства. Например, широко използвани в акушерството «Гинипрал» може да доведе до ускорен ритъм на бебето.

Какво да правя, ако работата CTG са гранични между норма и патология?

При регистрация CTG и получаване на съмнителен резултат е необходимо:

• Да проведе допълнителни методи за научни изследвания (ЕХОГРАФИЯ, изследвания на скоростта на притока на кръв в маточно-плацентата система, определяне на биофизического профил).
• След 12 часа да се повтори изследването CTG.
• Изключи прием на лекарства, които могат да повлияят на сърдечния ритъм на бебето.
• Задръжте CTG с функционални пробами:
  1. Нестрессовый тест се състои в проучване на сърдечната честота в отговор на движенията на плода. Нормално след шевелений бебето ритъм трябва да се ускори. Липсата на акцелераций след движения е негативен фактор.
  2. Стресов тест се характеризира с промяна на сърдечната честота след въвеждането на 0,01 IU окситоцин. В норма при внос на лекарството в организма на бременната жена се случва ускорение честота на плода, не децелераций, при това основен ритъм е в приемливи граници. Това е доказателство за високите компенсаторни възможности на плода. Обаче, ако след въвеждането на окситоцин при плода не може да се наблюдава акцелераций, а напротив, намаляване на сърцето се забавя, това е доказателство за внутриутробной хипоксия дете.
  3. Маммарный тест е аналог на стрес, но вместо налагане на окситоцин, бременна иска масажирайте в продължение на 2 минути на зърната. В резултат на това в организма се отделя собствен окситоцин. Резултатите се оценяват също като при стрессовом тест.
  4. Тест с физическо натоварване — бременна иска да се изкачи по стълбите на 2 етажа, веднага след това се извършва запис на CTG. Нормално сърцебиене на плода трябва да се увеличи.
  5. Тест със задържане на дишането — по време на запис на кардиотокограммы бременна иска задържат дъха вдишване, при това честотата на ударите на сърцето на бебето трябва да падне. След това трябва да задържите дъха на издишване, след което ритъм на плода трябва да се ускори.

Как се извършва оценка CTG в точки?

За да тълкуването на резултатите CTG не е субективно, проектирана за удобна система за оценка на този вид проучване. В основата на това стои проучване на всеки един показател CTG и предоставянето му на определени точки.

За удобство на разбиране на тази система всички характеристики на CTG са обобщени в таблицата:

Оценка на резултатите се оценява, както следва:

• CTG се счита за добра, ако е вкарал 9-12 точки;
• Комплект от 6-8 точки показва признаци на хипоксия, в такива ситуации се изискват ежедневен контрол и лечение.
• По-малко от 5 точки е изключително неблагоприятно.

Важно! Изразени патологични промени в CTG могат да свидетелстват за терминал състояние на плода. Разбира се, в подобни ситуации няма функционални тестове извършва категорично не. В тези случаи може да се изисква извънредно родоразрешение, тъй като отлагането е много опасно.

CTG по време на раждането

Проучване на сърдечната честота трябва да е като в първия (отварянето на шийката на матката), така и второто (потужном) период на раждането. Това е необходимо, за да се предотврати остра внутриутробную гипоксию, която заплашва живота на плода и е индикация за спешни кесареву представителна.

Именно по тази причина запис CTG трябва да започне още при първите признаци на родова дейност. При нормално протичащи ражда достатъчно, за да се регистрират CTG чрез всеки един час.

Също така е показано това проучване:

1. След излития на околоплодната течност;
2. При провеждането на епидурална анестезия при раждане (след въвеждането на упойка).

Постоянна запис CTG е необходимо при такива състояния, като:

1. Загубата на пантите на пъпната връв;

2. 

   Зацапване от половите пътища;

3. Тазовое позицията на плода;
4. Многоплодная по време на бременност;
5. Дву — и трикратно обвитие на пъпната връв около врата на плода;
6. Признаци на гестоза;
7. Захарен диабет;
8. Жълти или зелени околоплодные вода;
9. Хемолитична болест на плода;
10. Забавяне на развитието на плода;
11. Преждевременно раждане;
12. Белегът на матката след предишни операции;
13. При слаба или прекалено силна родова дейност.
14. При стимулация на раждането лекарствени средства, например «окситоцинови системи» или простагландини.

Въпреки това, трябва да се помни, че CTG по време на бременността и раждането — не е едно и също нещо. Така че интерпретацията на резултатите трябва да се подходи по различен начин. Съвсем закономерен въпрос е: защо така се случва?

Факт е, че по време на двубоя са намалени мускулни влакна на матката, а това означава, че се случва и спазъм на кръвоносните съдове, разположени в по-дебел миометрия. В резултат на което се влошава маточно-плацентата притока на кръв и се развива разумни хипоксия на плода. През този период сърцето на детето може да се забави или, напротив, да бъде прекалено бързо. По тази причина расхожая фраза за това, че «раждането за бебето — това е стрес» много е смислено обяснение. Въпреки това, след контракции плацентата се възстановява притока на кръв и сърдечен ритъм се нормализира. Във връзка с това са разработени ясни критерии за оценка на CTG по време на раждането.

Нормални показатели на племенна кардиотокограммы се характеризират с:

• Ритъмът на сърцето се намира в диапазона от 110 до 160 удара в минута.
• Наличието на най-малко две епизоди ускоряване на ритъма (акцелераций) с продължителност над 15 сек за период на регистрация CTG.
• Наличието на вариабельности честота от 5 до 25 удара минути
• След откриването на шийката на матката повече от 4-5 см допускат се ранни децелерации с продължителност не повече от 30 сек.

CTG се смята за лоша, ако са налице следните признаци:

• Ритъмът е в диапазона от 100 до 110, или от 160 до 170 удара в мин.
• В продължение на един час, няма нито един епизод ускоряване на сърдечния ритъм.
• Ниска вариабельность (по-малко от 5 уд. в мин).
• Са налице забавяне на ритъм, който трае от 30 до 60 сек.

Патологична CTG се характеризира с:

• Прекалено бавен (по-малко от 100 мин), или твърде бързо (по-170 уд. в минута) ритъм.
• Продължителни епизоди на децелерации, простираща се на повече от 1 минута.
• Липсата на вариабельности, иначе казано, монотонен ритъм.
• Така наречените синусоидална характер CTG, когато график на сърцето прилича на синусоиду.

Как се отразява CTG на врачебную тактика?

Резултатите от анализа трябва да се отнасят много сериозно. Лекарят, който оценява CTG, носи по-голяма отговорност. Именно по тази причина всяка фолио с регистрация сърдечна дейност трябва да се оценява отговорен лекар, заверени от него с подпис, с посочване на времето за проучване и залепен в история на раждането.

Нормално кардиотокограмма — това е знак за правилно и щадящо водене на раждането.

При получаване на съмнителни CTG от лекар има не повече от 40 минути за корекция на родова дейност. На този етап трябва да се премахнат всички рискови фактори, водещи до хипоксия:

1. 

   Да спрат въвеждането на «окситоцин» и препарати на базата на простагландини;

2. Да се обясни на една жена как да се диша правилно по време на битки;
3. Да се определи позицията на плода и да се изключат сдавление на пъпната връв;
4. Изпълни УЛТРАЗВУК с цел изключения започнала отлепване на плацентата;
5. Въвеждат се лекарства, които подобряват реологичните свойства на кръвта.

Лошо CTG е голяма тежест причина за промяна на тактиката родоразрешения в полза на спешно цезарово сечение или премахнат причините за острата хипоксия. Пренебрегването на патологична CTG е абсолютно неприемливо, тъй като това може да предизвика смърт на плода.

Иначе казано, CTG — това е сериозен инструмент в ръцете на акушер.

Изводи

Кардиотокография по право е един от най-широко използваните изследвания в областта на акушерството. Въпреки това, както всяка друга техника, той е ефективен само при правилно да го прилагат в съответствие с всички норми), както и при подходяща дешифрира получените резултати.

За съжаление, все още има спорове и различни тълкувания на някои сложни и съмнителни случаи. По тази причина не трябва да забравяме, че има и допълнителни методи за изследвания, които могат да потвърдят или да опровергаят възможните опасения.

Освен това, резултатите CTG запазват своята актуалност и описателния не повече от 1 седмица, а това означава, че обхватът на благоприятното протичане на бременността е редовно наблюдение на състоянието на плода.

Видео: лекция по кардиотокографии

Видео: за необходимите обследованиях при бременност