Фибрилляция мъждене: форми, причини, лечение

Фибрилляция мъждене — това е един вид аритмия, при която предсердия са намалени с честота 350-700 в минута, но само част от импулси става въпрос за камерна, което създава предпоставки за тяхното дискоординированной дейност и се изразява в алинея пулса.

Фибрилляцию мъждене смятат за един от най-честите възможности за нарушения на ритъма на сърцето. Тя се среща навсякъде, предимно сред хората в зряла и напреднала възраст, освен това с течение на годините вероятността от аритмии само се увеличава. Патология е не само голямо социално и медицинско значение поради висок риск от тежки усложнения и смърт, но и на икономическото, тъй като изисква значителни материални разходи за профилактика и лечение.

Според статистиката, фибрилляция мъждене е до 2% от всички аритмии на сърцето, а броят на пациентите, непрекъснато се увеличава във връзка с общото застаряване на населението на планетата. До възраст 80 години разпространението на предсърдно мъждене достига 8%, а при мъжете патология се появява по-рано и по-често, отколкото при лица от женски пол.

Фибрилляция мъждене много често се усложнява, хронична сърдечна недостатъчност, което от своя страна засяга повечето хора с коронарна болест на сърцето. Най-малко една четвърт от пациентите на хронична недостатъчност на кръвообращението, които вече имат установен диагноза предсърдно мъждене. Сочетанное действието на тези заболявания се определя взаимното утяжеление течения, прогресията и сериозна прогноза.

Друго общеупотребимое името на предсърдно мъждене — мерцательная аритмия, тя е по-разпространена сред пациентите, но и специалисти също ги активно се ползват. Натрупан опит в лечението на тази патология позволява не само да се отстранят аритмию, но и своевременно да извършва профилактика пароксизмов предсърдно мъждене и техните усложнения.

Имайте предвид, че с термина «мерцательная аритмия» могат да се обадя на две разновидности на предсердных аритмии:

В единия случай се предполага относително описываемую нататък фибрилляцию мъждене (трептене мъждене), когато в миокарда хаотично се разпространяват импулси с висока честота, в резултат на което само отделни влакна се свиват изключително бързо и некоординирани. Желудочки се свиват при този аритмично и с недостатъчна ефективност, което води до хемодинамичните нарушения.

В друг случай се има предвид трептене мъждене, когато влакна на сърдечния мускул се свиват по-бавно — с честота 200-400 в минута. За разлика от смущения (предсърдно), при трепетании предсердия все още се свиват, а до желудочковому миокарду достига само част от импулси, така че те «работят» по-бавно. И В двата случая на ефективността на дейността на сърцето се намалява, и прогресира недостатъчност на кръвообращението.

Видео: основно за предсърдно мъждене + мед. анимация

Форми на предсърдно мъждене

Според съвременната класификация, има няколко форми на предсърдно мъждене:

За първи път възникнала е първият записани епизод аритмии, когато вероятността за рецидив не може да се установи.
Пароксизмальная форма на предсърдно мъждене — постъпления под формата на повече или по-малко чести епизоди на прекъсване на ритъма, който се възстановява в не повече от седмица.
Персистирующая (рецидивирующая) фибрилляция — продължава повече от 7 дни и изисква провеждане на кардиоверсии.
Постоянна форма — възстановяване на ритъма е невъзможно или не е необходимо.

За практическото лекар е важно да се определи за първи път разреши на формата на предсърдно обаче да го инсталирате продължителност и изключи фактът, пренесени по-рано епизоди аритмии далеч не винаги е възможно.

При всички второто и по-пароксизме нарушения на ритъма мъждене диагноза персистирующую формата на предсърдно мъждене. Ако ритъмът в състояние на самопроизвольному възстановяване, а след това тази персистирующую (рецидивирующую) аритмию ще пароксизмальной, а терминът «персистирующая» ще населени при нейната продължителност повече от седем дни. За първи път разкри аритмия може да бъде пароксизмальной, така и персистираща.

За редовната форма на предсърдно мъждене (перманентната) казват, когато нарушаването на ритъма продължава повече от една година, но въпреки това, нито лекарят, нито пациентът не планират да възстанови ритъма чрез кардиоверсии. В случай, когато терапевтичната стратегия се промени, аритмию ще продължително персистираща.

В зависимост от честотата на пулса отделят три форми на предсърдно мъждене:

Тахисистолическая — до камерна въпрос повече, отколкото е необходимо в норма, импулси от предсердных водачи на ритъма, в резултат на което пулса достига 90-100 удара в минута и повече.
Брадисистолическая фибрилляция — честота на честота камерна не достига 60.
Нормосистолическая — желудочки са намалени с честота, близка до нормата, — 60-100 удара в минута.

Причини

Фибрилляция мъждене може да възникне и без явна причина, така и при редица допринасящи за патология състояния:

ИБС (исхемична болест на сърцето);
Артериална хипертония;
Недостатъчност на сърцето, като се започне от втори функционален клас;
Кардиомиопатия;
Сърдечни заболявания както на вродени, така и придобити;
Възпалителни (миокардит) и на туморните лезии на миокарда.

Изолиран вид предсърдно (извън заболявания на сърцето) обикновено се диагностицира при млади хора, както и съпътстваща сърдечна патология най-често се характеризира аритмию при възрастните.

Внесердечные рискови фактори предсърдно мъждене — това е повишаване на функцията на щитовидната жлеза, наднормено тегло, захарен диабет, бъбречна патология, хронични обструктивни процеси в белите дробове, токов удар, пренесени от операция на сърцето, злоупотреба с алкохол. Освен това, може би влияние е наследствен фактор и генетични мутации (Х двойка хромозоми): около една трета от болните с фибрилляцией имат родител с една и съща форма на сърдечна аритмия.

READ Синдром на Бругада: лечение на симптоми и ЕКГ-признаци

Прояви

Симптомите на предсърдно мъждене се определят от формата и течение патология. Може би като бессимптомное рамките на, така и изразена недостатъчност на кръвообращението с ярка симптоматикой. Част от болните не само пароксизмальной форма, но и постоянна изобщо не налага никакви оплаквания, при други първият епизод на аритмии могат да се появят тежки гемодинамическими разстройства чак до оток на белите дробове, эмболиями съдове на мозъка и т.н.

Най-честите оплаквания при предсърдно мъждене действат:

Неприятно чувство в гърдите или дори болки в областта на сърцето;
Сърцебиене;
Слабост;
Виене на свят и загуба на съзнание при изразена хипотония;
Недостиг на въздух при нарастването на недостатъчност на лявата камера на сърцето;
Често уриниране.

В период на пароксизма на аритмии или при постоянна форма, пациентът сам прощупывает пулс и чувства го неритмичность. В случай на тежка тахисистолии брой честота ще надвишава честотата на пулсации на периферните артерии, което се нарича дефицит на пулса.

В рамките на патология се отразява на обема на левия предсердия: при повишаване в резултат на дилатация на устната се появяват общо с задържане на честота след кардиоверсии. Заболявания, при които се случва поражение на миокарда левия предсердия, в по-голяма степен, са придружени от фибрилляцией, отколкото промени в други части на сърцето.

Много пациенти, страдащи от някоя от възможности предсърдно мъждене, се променя и качеството на живот. При перманентната форма или при следващия пристъп на аритмия се ограничава до физическа активност, постепенно във връзка с прогресия недостатъчност на сърцето намалява поносимостта на физически натоварвания, така че може да се наложи промяна на вида трудова дейност, отказ от спортни занимания, дълги пътувания и полети.

Дори при бессимптомном или минимално разрешение на заболяването първият признак на патология може да стане кардиоэмболический инсулт (при поглъщане бе в предсърдие поради постоянното «трептене» тромба в артериите, които подхранват мозъка). В тези случаи на преден план излизат неврологични прояви (парези, парализи, кома, нарушения на чувствителността, и т.н.), а аритмия, ако той се е появил за първи път, ще диагностицира вече за втори път.

Сама по себе си фибрилляция мъждене може да продължи за неопределено време, не е доставка на страдащи от нея значителен дискомфорт, обаче усложнения патология могат силно да влошат състоянието. Сред най-разпространените и в същото време, опасните последици на нарушен ритъм мъждене (заедно с тромбоэмболическим синдром с риск от инфаркт на главния мозък) — увеличаващата тежка сърдечна недостатъчност с доста бърза декомпенсацией, оток на белите дробове, на фона на остра дисфункция на лявата камера.

Диагностика и ЕКГ-признаци на предсърдно мъждене

При съмнение за фибрилляцию камерна, дори ако пристъп имаше място само с думи на пациента, както и към момента на разглеждане спря, подобава да се проведе задълбочено проучване. За тази цел, лекарят подробно расспрашивает за характера на оплакванията и на симптомите, време на появата им и връзка с товари, установи, дали пациентът страда някаква друга сърдечна или друга патология.

Изследване при съмнение за фибрилляцию камерна могат да се извършват в амбулаторни условия, въпреки че при първичния пароксизме «първа» ще предпочитат да доставят на пациента в стационар след отстраняване на кардиограммы, която ще потвърди наличието на аритмия.

При първичния преглед, лекарят определя неритмичность на пулса, глухость сърдечни тонове, тахикардию при тахиформе. След това, се провеждат допълнителни инструментални изследвания, подкрепящи аритмию — ЕКГ, ехокардиография, дневния мониторирование.

Фибрилляция мъждене на ЕКГ има някои характерни признаци:

Изчезването на един зъб Р дължаща се на липса на координирани контракции мъждене;
Вълна f, характеризиращи съкращаване на отделните влакна и имащи все по преместване размер и форма;
Различни по продължителност интервали RR не е променено желудочковом комплекс.

За потвърждение на предсърдно мъждене поне в една отведении кардиограммы трябва да бъдат типични промени. Ако в момента на преминаване на изследвания удар спря, а след това на пациента предлага се мине дневния мониторирование.

Ехокардиография позволява да се установи пороци на клапани, внутрипредсердные тромбы, на огнища на структурни промени в миокарда. Освен изследвания на сърцето, показва изследване на хормони на щитовидната жлеза, функцията на черния дроб и бъбреците, електролитния състав на кръвта.

Видео: урок ЕКГ при несинусовых аритмиях, фибрилляциях и трепетаниях

Принципи на лечение на предсърдно мъждене

При планиране на лечение на предсърдно мъждене, преди вашия лекар стои избор: да се опита да постигне връщане на правилния ритъм или да аритмию, но с нормална честота учестено. Последните изследвания показват, че и двата варианта на лечение са добри, а контрол на пулса, дори и при наличието на аритмия допринася за подобряване на показателите за оцеляване и намаляване на честотата на тромбоэмболий като усложнения.

Лечение на пациенти с фибрилляцией мъждене преследва цел премахване на негативна симптомите на това аритмия и предотвратяване на тежки усложнения. Към днешна дата, взети и се използват две стратегии за правене на пациенти:

Контрол на сърдечната честота — възстановяване на синусового ритъм и лекарствена профилактика на рецидив на аритмии;
Контрол на сърдечната честота (честотата на сърдечните съкращения) — аритмия се запазва, но сърдечната честота урежается.

READ Как да се спре кръвта от носа: възрастен, дете, при бременност, при високо налягане

На всички лица с установена диагноза на аритмии, независимо от избраната стратегия се извършва антикоагулянтную терапия за профилактика на съсирва в предсердиях, рискът от което е много висока при предсърдно мъждене, като перманентната, така и в период на пароксизма. Въз основа на проявите на аритмия, възраст, придружаващи заболявания индивидуално изготвя план за лечение. Това може да бъде кардиоверсия, медикаментозно поддържане на целева сърдечна честота, е необходима профилактика на повтарящи се епизоди на предсърдно и тромбоэмболического синдром.

Антикоагулация терапия

Фибрилляция мъждене е придружено от изключително висок риск съсирва с эмболией за голям кръг и проява на най-опасните усложнения, по-специално — эмболического инсулт, затова е много важно да назначи антикоагулянтную терапия — антиагреганты, антикоагуланти, преки или косвени действия.

Показания за назначаване на антикоагуланти се считат за:

Възраст до 60 години, когато няма структурни лезии на миокарда или с оным, но без рискови фактори — показва ацетилсалициловата киселина;
След 60 години, но без предразполагащи фактори — предписват аспирин, кардиомагнил;
След 60-годишна възраст, при диагностированном диабет или коронарна болест на сърцето — показва варфарин под контрола на МЕНЕ, може би комбинация с аспирин;
На възраст 75 години и по-възрастните, особено на жените, както и при тежки съпътстващи заболявания (тиреотоксикоза, застойна сърдечна недостатъчност, хипертония) се назначава варфарин;
Ревматични пороци на сърцето, пренесени операция на клапанах, извършени по-рано тромбозы или емболия изисква задължително прилагане на варфарин.

Антикоагулация терапия включва:

Антикоагуланти косвени действия — варфарин, прадакса — назначени за дълго време под контрола на коагулограммы (INR обикновено 2-3);
Антиагреганты — ацетилсалициловую киселина (тромбо asse, аспририн кардио и др) в доза 325 mg, дипиридамол;
С ниско молекулно тегло гепарины — използват се в остри ситуации, преди кардиоверсией, съкращаване на сроковете за престой в болница.

Трябва да имате предвид, че при продължително приемане на кроверазжижающих средства може да доведе до неблагоприятни ефекти като кървене, така че лица с повишен риск от подобни усложнения или намаляване на съсирването на резултатите от коагулограммы антикоагуланти се предписват с повишено внимание.

а. Стратегия за контрол на ритъма

Стратегия за контрол на ритъма предполага прилагане на фармакологични средства или електрическа кардиоверсии за връщане на правилността на ритъма. При тахисистолической форма на аритмия преди възстановяване на правилния ритъм (кардиоверсия) необходимо е да се намали сърдечната честота, за което са назначени от бета-адренобокаторы (метопролол) или антагонисти на калций (верапамил). Освен това, кардиоверсия требут задължително антикоагулант терапия, защото самата процедура е значително повишава риска от съсирва.

Електрическа кардиоверсия

Електрическа кардиоверсия — нормализиране на ритъма чрез електрически ток. Този начин е по-ефективен, отколкото въвеждането на лекарствата, но и по-болезнен, така че пациентите получават успокоителни или се провежда повърхностен обща анестезия.

Пряко възстановяване на синусового ритъм се случва под действието на кардиовертера-дефибрилатор, посылающего електрически импулс в сърцето, синхронизирани с зубцом R, за да не предизвика фибрилляцию камерна. Процедурата е доказано болни, на които въвеждането на фармакологични средства не дава резултат, или при нестабилност на кръвообращението на фона на аритмия. Обикновено тя се провежда външно действие освобождаване от отговорност на кожата, но е възможно и внутрисердечная кардиоверсия при неефективност повърхностен начин.

Кардиоверсия може да бъде планова, след това пациентът в продължение на 3 седмици преди и 4 след приема варфарин. Планиране и процедурата за възстановяване на ритъма се предписва на тези, които аритмия трае повече от два дни или продължителността му е неизвестен, но при този гемодинамика не е нарушена. В случай, че пароксизм аритмии трае по-малко от 48 часа и е придружен от тежки нарушения на кръвообращението (хипотония, например), е показан незабавна кардиоверсия при условие че въвеждането на задължителен гепарина или го низкомолекулярных аналози.

Фармакологическая кардиоверсия

За възстановяване на синусового ритъм чрез медикаментозна терапия, назначени от антиаритмические лекарства:

Прокаинамид;
Амиодарон;
Пропафенон;
Нибентан.

Прокаинамид се прилага венозно, но предизвиква много нежелани странични ефекти — главоболие, виене на свят, гипотонию, халюцинации, промени в лейкоцитарной формула, поради което е изключен от списъка на лекарства за кардиоверсии европейски специалисти. В Русия и много други страни прокаинамид все още се използва, поради ниската цена на лекарството.

Пропафенон се предлага и под формата на разтвор, и във вид на таблетки форма. При персистирующем вариант предсърдно и трепетании мъждене той не оказва желания ефект, а също така е противопоказан при хронична обструктивна заболявания на белодробната система и е крайно нежелателно за назначаване на лица с ишемией на миокарда и намалява сократимостью на лявата камера.

Амиодарон се предлага в ампули, се прилага венозно и се препоръчва за прилагане при наличието на органични поражения на сърдечния мускул (постинфарктные белези, например), което е важно за голяма част от пациентите, страдащи от хронична сърдечна патология.

Нибентан се предлага под формата на разтвор за интравенозни на ес, но може да се прилага единствено в отделения за интензивно лечение, където е възможен контрол ритъм в продължение на дни след въвеждането му, тъй като лекарството може да предизвика тежки желудочковые нарушения на ритъма.

Свидетелство за фармакологична кардиоверсии се считат за случаи, когато фибрилляция мъждене появили за първи път или пароксизм аритмии протича с висока честота на съкращенията на сърцето, влекущей негативна симптомите на това и нестабилност гемодинамики, некорригируемые медикаменти. Ако вероятност за задържане на синусового ритъм малки, а след това от медикаментозна кардиоверсии по-добре да се откаже.

Фармакологическая кардиоверсия дава най-добри резултати, ако е била започната не по-късно от 48 часа след настъпването на пристъп на аритмия. Основни средства при предсердной аритмии, протичаща на фона на застойна сърдечна недостатъчност, се считат за амиодарон и дофетилид, които не само са високо ефективни, но и са безопасни, докато прилагането на новокаинамида, пропафенона и други антиаритмиков не е желателно с оглед на възможните странични ефекти.

Най-ефективният начин възстановителен ритъм при пароксизме предсърдно мъждене, се счита за амиодарон. Според резултатите от изследвания, при две години го прием на болни с хронична недостатъчност на сърцето обща смъртност е намалял почти наполовина вероятността от внезапна смърт — с 54%, а прогресията на недостатъчност на сърцето — с 40%.

Антиаритмические лекарства могат да бъдат назначени за по-дълго време за профилактика на повторни смущения ритъм, но в този случай трябва да се вземат предвид висок риск от странични ефекти, заедно с относително ниска ефективност. Въпросът за целесъобразността на продължителна терапия се решава индивидуално, удобно за среща — соталол, амиодарон, пропафенон, этацизин.

б. Стратегия за контрол на честотата съкращения

При избора на стратегии за контрол на сърдечната честота до кардиоверсии не прибягват всички, както и предписват лекарства, урежающие ритъм на сърцето — бета-административните (метопролол, карведилол), блокери на калциевите канали (верапамил, дилтиазем), амиодарон при неефективност на предходните групи.

В резултат на избраната стратегия трябва да се превърне в сърдечната честота не по-висока от 110 в минута в състояние на покой. Ако изразена симптоматика, сърдечната честота се поддържа на ниво до 80 удара в минута в покой и не повече от 110 при умерени натоварвания. Контрол на сърдечната честота намалява проявите на аритмия, намалява риска от усложнения, но не предотвратява развитието на патология.

v. Катетерная аблация

Катетерная радиофреквентна аблация (RFA) е показан при неефективност на електрическа и фармакологична кардиоверсии или нормален ритъм не се поддържа антиаритмическими средства. RFA представлява малоинвазивное эндоваскулярное намеса, когато електрод се вкарва през бедрена вена, а след това отива в сърцето, където токов удар е разрушена предсердно-желудочковый възел, влакна греда Гиса или изолируются зони на патологична импульсации в устия на белодробни вени.

В случай на унищожаване на атрио-вентрикулярного възел или греда Гиса настъпва пълно блокиране на двигателя, когато импулси от мъждене не достигат желудочкового на миокарда, така че след такъв абляцией следва инсталацията на пейсмейкър.

При редки пароксизмах предсърдно мъждене, които, обаче, протичат с изразена симптоматикой могат да бъдат имплантирани внутрипредсердные кардиовертеры-дефибрилатори, които не предупреждават аритмию, но ефективно я поправят в случай на възникване.

Профилактика на рецидив на аритмия

Профилактика на повтарящи се пристъпи на предсърдно мъждене е от много голямо значение, тъй като повече от половината случаи на аритмия рецидивирует в следващата една година след кардиоверсии, а синусовый ритъм успява да запази само при една трета от пациентите.

Целта на профилактично лечение — не само да ви предупредя повтарящи се епизоди на аритмия, но и забавят време на развитието на постоянно си възможности, когато вероятността эмболий, прогресия на сърдечна недостатъчност и внезапна смърт значително се увеличава.

За предотвратяване на пристъп на предсърдно мъждене се препоръчва 3 бета-адреноблокатора — бисопролол, карведилол и метопролол. За да запазите верността на ритъм най-добре да предписва амиодарон.

В схемата за профилактика на повтарящи се пристъпи на предсърдно мъждене са включени също гиполипидемические средства (статини), които имат кардиопротекторное, противоишемическое, антипролиферативное и противовъзпалително действие. При пациенти с хронична коронарна болест на сърцето статини допринасят за намаляване на вероятността от рецидив на аритмия.

Негативно облекчение пароксизма предсърдно мъждене винаги се вземат мерки в случай на възникване на първичен. За тази цел се извършва кардиоверсию един от по-горе описаните начини, предписват медикаменти за лечение на антиаритмиками паралелно с антикоагулант терапия. Особено важно е прилагането на антикоагуланти при аритмии, длящейся повече от два дни.

Спешна помощ при пристъп на предсърдно мъждене, трябва да се даде при нарастването на симптомите на нарушена гемодинамики, отеке на белите дробове, кардиогенном шок и други тежки следствие на необичайно електрическата активност на сърцето. При нестабилно състояние на пациента (задушава, остра болка в сърцето, изразена хипотония) показва паник электроимпульсная терапия, а при стабилна до пароксизма на аритмия пристъпва към медикаментозна корекция ритъм.