Гипоксически-ишемическое поражение на ЦНС, ГИЭ при новородени

Гипоксически-ишемическое поражение на ЦНС при новородени представлява значителна проблем на съвременната неонатологии, защото според статистиката едва ли не всеки десети новородено бебе има едни или други признаци на нарушения на мозъчната дейност, във връзка с гипоксией. Сред всички патологични състояния период новорожденности гипоксические увреждане на мозъка, заемат първото място. Особено често заболяването се диагностицира при недоносени деца.

Въпреки, че е доста по-голяма честота на заболяване, все още не са разработени ефективни мерки за борба с нея, а срещу необратими структурни щети на мозъка съвременната медицина е безсилна. Нито една от известните лекарства не може да се възстанови отборът на нервните клетки в мозъка, но изследванията в тази област продължават, и препарати на най-новите поколения преминават клинични изпитания.

ЦНС (централна нервна система) са много чувствителни към недостиг на кислород в кръвта. При отглеждане на плода и новороденото бебе незряла структура на мозъка се нуждаят от хранене още по-голяма, отколкото при възрастни, така че всички неблагоприятни въздействия върху една бъдеща майка или самия плод по време на бременността и раждането може да се окаже вредно за нервната тъкан, което впоследствие се проявява неврологични нарушения.

Хипоксия може да бъде изразена или лека, тя продължава дълго време или за няколко минути по време на раждането, но винаги предизвиква разстройство на функциите на мозъка.

В случай на леките повреди процес е доста обърнем, и след известно време след раждането на мозъка да възстанови работата си.

При дълбока хипоксия и асфиксия (пълно прекъсване на постъпване на кислород към мозъка) се развиват органично увреждане, често служители причина подчертават от одмвр малките пациенти.

Най-често хипоксия на мозъка възниква по внутриутробном план или в процеса на раждането при патологическом ги спирала. Въпреки това и след раждането гипоксически-исхемични промени могат да възникнат в случай на нарушаване на дихателната функция при бебето, падане на кръвното налягане, нарушения на съсирването на кръвта и т.н.

В литературата могат да се срещнат две имена, описани патология — гипоксически-ишемическое поражение на ЦНС и гипоксически-исхемична енцефалопатия (ГИЭ). Първият вариант е по-често се използват при диагностицирането на тежки нарушения, а вторият — при леки форми на увреждания на мозъка.

Дискусии относно прогнозите при гипоксическом поражение на мозъка няма да умрат, но от натрупания опит на специалисти-неонатолози показва, че нервната система на детето има редица механизми за самозащита и дори е в състояние да се регенерира. За това говори и фактът, че далеч не всички деца, перенесшие тежка гипоксию, са груби неврологични отклонения.

При тежка хипоксия страдат на първо място незрели структура стволовой част и подкорковые възли, при продължително, но не интензивно се развива хипоксия дифузни поражения на кората на мозъка. Един от факторите за защита на мозъка на плода или новороденото преразпределение на притока на кръв в полза на стволови структури, така че при продължителна хипоксия и страда в по-голяма степен на сивото вещество на мозъка.

Задача на невролозите за проверка от новородени, които са били подложени на гипоксию различна степен на тежест, — обективно да се оцени неврологична статут, премахване на всички прояви (треперене, например), които могат да бъдат физиологичными и да разкрие наистина патологични изменения в мозъчната дейност. При диагностициране на гипоксического поражения на ЦНС чуждестранни специалисти се основават на стадийности патология, руски лекари използват синдромный подход, посочвайки специфични синдроми от страна на една или друга част на мозъка.

Причини и етапи на гипоксически-исхемичен лезии

Перинатальное поражение на ЦНС при новородени се формира по време на действието на неблагоприятни фактори на утробата, при раждането или по време на новорожденности. Причините за тези промени могат да станат:

• Нарушения на притока на кръв в матката и плацентата, кървене при бременни, патология на плацентата (тромбозы), изоставането на развитието на плода;
• Пушенето, употребата на алкохол, прием на някои лекарства по време на бременност;
• Масивно кървене по време на раждането, обвитие на пъпната връв около врата на плода, изразена брадикардия и хипотония бебе, раждане наранявания;
• След раждането — хипотония при новороденото, вродени дефекти на сърцето, ICE-синдром, епизоди на спиране на дишането, нарушение на функцията на белия дроб.

В началния момент от развитието на ГИЭ служи на недостиг на кислород в артериалната кръв, който предизвиква патология обмяната на веществата в нервната тъкан, гибел на отделни неврони или най-много на техните екипи. Мозъка става изключително чувствителен към колебанията на кръвното налягане, хипотония само задълбочава съществуващите лезии.

На фона На метаболитни нарушения се случва «закисление» тъкан (ацидоза), увеличава оток и подуване на мозъка, увеличава внутричерепное налягане. Тези процеси предизвикват често некроза на невроните.

Тежка асфиксия се отразява и на работата си и други вътрешни органи. Така, системна хипоксия причинява остра бъбречно недостатъчност поради некроза на епитела каналчета, некротические промени на лигавицата на червата, на черния дроб.

При пълен мандат деца отбелязват постгипоксическое поражението предимно в областта на кора, подкорковых структури, ствола на мозъка, при недоносени с оглед на характеристиките на съзряване на нервната тъкан и съдова компонент се диагностицира перивентрикулярная лейкомаляция, когато некроза, концентрирани предимно около страничните камерна мозъка.

В зависимост от дълбочината на исхемия на мозъка се отделят няколко степени на тежест на хипоксична енцефалопатия:

1. Първа степен — най — преходящие нарушения на неврологичния статус, продължава не повече от седмица.
2. ГИЭ втора степен — трае по-дълго от 7 дни, и се проявява потисничество или възбуда на централната нервна система, судорожным синдром, временно увеличаване на вътречерепното налягане, вегетативна дисфункция.
3. Тежка форма на гипоксически-исхемичен поражение — разстройство на съзнанието (сопор, кома), крампи, прояви на мозъчен оток с стволовой симптоматикой и нарушаване на дейността на жизнено важни органи.

Процедурата гипоксически-исхемичен увреждане на ЦНС

Поражение на ЦНС при новородени се диагностицира още в първите минути от живота на новороденото, при това на процедурата зависи от выраженности и дълбочината на патология.

I степен

При лека до ГИЭ състояние остава стабилно, по скалата на Апгар дете се оценява на не по-малко от 6-7 точки, изразена цианоза, понижаване на мускулния тонус. Неврологични прояви на първа степен гипоксического поражения на ЦНС:

1. Високо нервно-рефлекс възбудимост;
2. Нарушения на съня, безпокойство;
3. Тремор на крайниците, брадичката;
4. Възможни са регургитация;
5. Рефлексите могат да бъдат укрепени, така и намалени.

Описаните симптоми обикновено преминават в течение на първата седмица от живота на бебето става по-спокойно, започва да наддава на тегло, груби неврологични нарушения не се развиват.

II степен

При хипоксия на мозъка, умерено тежки признаци на депресия на мозъка на по-очевидни, което се изразява в по-дълбоки нарушения в работата на мозъка. Обикновено втора степен на ГИЭ придружава сочетанные форми на хипоксия, която се диагностицира и в рамките на вътрематочна фаза на растеж, и в момента на раждането. При това са глухи тоновете на сърцето на плода, учестен ритъм или аритмия, по скалата на Апгар новородено набира не повече от 5 точки. Неврологическая на процедурата се състои в:

• Угнетении рефлекс активност, включително сосательного;
• Намаляване или увеличаване на мускулния тонус, самопроизвольная физическа активност може да не се прояви в първите дни на живота си;
• Изразена синюшности кожата покрива;
• Нарастването на вътречерепното налягане;
• Вегетативната дисфункция — спиране на дишане, ускоряване на пулса или брадикардия, нарушения на перистальтики на червата и терморегуляции, склонност към запек или диария, регургитация, бавно набиране на тегло.

По-малко увеличаване на вътречерепното налягане, нараства безпокойство на бебето, се появява прекомерната чувствителност на кожата, нарушен сън, засилва тремор, брадичка, ръце и крака, става видимо выбухание родничков, характерен хоризонтален нистагъм и глазодвигательные разстройство. Признаци на вътречерепна хипертония могат да бъдат спазми.

До края на първата седмица от живота на състоянието на новороденото от втората степен на ГИЭ постепенно се стабилизира на фона на интензивно лечение, но неврологични промени не изчезват напълно. При жалко обстоятелства е възможно влошаване на състоянието с потисничество на мозъка, намаляване на мускулния тонус и двигателната активност, поради изчерпване на рефлекси, комой.

III степен

Перинатальное поражение на ЦНС гипоксически-исхемичен генезиса на тежко обикновено се развива при тежки гестозах втората половина на бременността, придружени от висока хипертония при бременни, нарушение на работата на бъбреците, заболявания с отоци. На фона На това, новороденото вече се ражда с признаци на гипотрофии, внутриутробной хипоксия, забавяне в развитието. Необичайно за раждане само утежнява налични гипоксические увреждане на ЦНС.

При трета степен ГИЭ на новороденото е признаци на изразено нарушаване на кръвообращението, дишането липсва, тонус и рефлекси драстично намалени. Без спешна сърдечно-белодробна реанимация и възстановяване на жизнените функции такава бебето няма да оцелее.

През първите часове след раждането се случва рязко потискане на мозъка, настъпва кома, придружени атонией, почти пълна липса на рефлекси, разширение на зениците с намалена реакция на светлинен дразнител или нейната липса.

Неизбежно развиващ се оток на мозъка се проявява с крампи генерализирано тип, спиране на дишането и на сърцето. Полиорганная недостатъчност се проявява с повишаване на налягането в системата на белодробната артерия, намаляване на филтриране на урината, гипотонией, некроза на чревната лигавица, чернодробна недостатъчност, электролитными нарушения, нарушения в съсирването на кръвта (ДВГ-синдром).

Проява на тежък исхемичен поражения на ЦНС става така наречените постасфиксический синдром — малки деца неактивни, не викат, не реагира на болка и допир, кожата тях бледо синюшная, е характерен общ спад на температурата на тялото. Важни признаци на тежка хипоксия на мозъка, смятат разстройство преглъщане и смучене, което прави невъзможно естественото хранене. За да се спаси живота на такива пациенти е необходима интензивна терапия в условията на интензивно отделение, но нестабилно състояние все пак се запазва до 10 дни от живота, а прогнозата често остава лошо.

Характеристика на потока на всички форми на ГИЭ се счита за растежа на неврологичния дефицит с течение на времето дори при условия на интензивно лечение. Това явление се отразява прогрессирующую смърт на неврони, които вече са били повредени по време на недостиг на кислород, както и определя по-нататъшното развитие на бебето.

Като цяло, ишемически-гипоксическое поражение на ЦНС може да протече по различни начини:

1. Благоприятно с бърза положителна динамика;
2. Благоприятно време с бърз регрессом на неврологичен дефицит, когато към момента на изписването на промените, или преминават остават минимални;
3. Неблагоприятно време с прогресия неврологични симптоми;
4. Инвалидизация в рамките на първия месец от живота;
5. Скрито продължение, когато след половин година се натрупва двигателните и когнитивните нарушения.

В клиниката взето се разграничат няколко периода, исхемична енцефалопатия новородени:

• Остър — първия месец.
• Възстановителният — в рамките на една година.
• Период на отдалечени последици.

Остър период се проявява цялата гама на неврологични нарушения от едва забележими до коматозного състояние, атония, арефлексии и т.н. В период на възстановяване, на преден план излиза синдром на излишното нервно-рефлекс възбудимост, в магарешка синдром, възможно е хидроцефалия, забавено интелектуално и физическо развитие. Детето расте симптоматика се променя, някои от симптомите изчезват, други стават по-забележими (нарушение на речта, например).

Лечение и прогнози при ГИЭ

Диагноза ГИЭ се определя въз основа на симптоматиката, данни за продължение на бременността и раждането, както и на специални изследователски методи, сред които най-често се използва нейросонографию, эхокардиографию, компютърна ТОМОГРАФИЯ, ядрено-магнитен резонанс на мозъка, коагулограмму, УЛТРАЗВУК с допплерографией на мозъчното кръвоснабдяване.

Лечение на исхемични увреждания на ЦНС при новородени — големият проблем неонатолози, тъй като се постигне регрес необратими промени на нервната тъкан не позволява на нито едно лечебно средство. Въпреки това, поне частично възстановяване на дейността на мозъка при различни форми на патология все пак успява.

Медикаментозно лечение ГИЭ се извършват в зависимост от выраженности на даден синдром или симптома.

При лека и средна степен на заболяването се назначава противосудорожная терапия, диуретици, ноотропы, тежка форма на перинатална енцефалопатия изисква незабавни реанимационных дейности и интензивно лечение.

При повишена възбудимост на нервната система, без да судорожного синдром неонатологи и педиатрите обикновено са ограничени до наблюдение на бебето, без да се прибягва до специфична терапия. В редки случаи е възможно прилагането на диазепама, но не за дълго, тъй като употребата на подобни препарати, педиатрия, изпълнен закъснение по-нататъшно развитие.

Може би определяне на фармакологични средства, които сочетанный ноотропный и инхибиторен ефект върху ЦНС (пантогам, фенибут). При нарушения на съня се допуска прилагането на нитразепама и растителни депресанти — екстракт от валериана, мента, маточина, motherwort. Добър умреш ефект имат масажи, водолечение.

При тежка хипоксия лезии освен противосудорожных средства са необходими дейности за отстраняване на мозъчен оток:

• Диуретици — фуросемид, маннитол, диакарб;
• Магнезиев сулфат.

Смущения в дишането и ударите на сърцето изискват незабавни реанимационных дейности, изграждане на изкуствена вентилация на белите дробове, въвеждането на кардиотонических средства и инфузия терапия.

При гипертензионно-гидроцефальном синдрома основно място в лечението заемат диуретици, а наркотик за деца от всички възрасти се счита за диакарб. Ако лекарствена терапия не води до желания резултат, а след това е показано оперативно лечение на хидроцефалия — шунтирующие операции, насочени към отменя ликвора в областта на корема или перикардиальную кухина.

При судорожном синдрома и превъзбуда на ЦНС могат да определяни антиконвульсанты — фенобарбитал, диазепам, клоназепам, фенитоин. Нови бебета обикновено дават барбитурати (фенобарбитал), горд децата — карбамазепин.

Синдром на двигателните нарушения се лекуват с помощта на лекарства, които намаляват гипертонус (мидокалм, баклофен), при гипотонусе показан дибазол, галантамин в по-ниски дози. За подобряване на моторна активност на пациента, прилагат масаж, лечебни упражнения, физиотерапевтични процедури, водната и рефлексологията.

Забавяне на психичното развитие и формирането на речта, съответно възрастта на детето стават видими към края на първата година от живота. В такива случаи се прилагат ноотропные лекарства (ноотропил, энцефабол), витамини от групата В. Много важна роля играят специални сесии с педагози и дефектологами, специализирани за работа с изоставащи в развитието си деца.

Много често родителите на децата, които са били подложени на перинатальную энцефалопатию, се сблъскват с назначаването на голям брой различни лекарства, които далеч не винаги е оправдано. Гипердиагностика, «перестраховка» педиатри и невролозите водят до широк предназначение диакарба, ноотропов, витамини, актовегина и други средства, които не само не са ефективни при лека форма на ГИЭ, но и често са противопоказни по възраст.

Прогноза при гипоксически-исхемични поражения на ЦНС вариабелен: възможни са и регресия на мозъчните нарушения выздоровлением, и прогресирането с инвалидизацией, и малосимптомная форма на неврологични нарушения — минимална мозъчна дисфункция.

Далечни последици ГИЭ се считат за епилепсия, детска церебрална парализа, хидроцефалия, задържане на психическото развитие (олигофрения). Олигофрения винаги има устойчив характер, не регрессирует, а няколко закъсняло развитие психомоторното сфера през първата година от живота може с времето да премине, и детето ще бъде по-различен от повечето си връстници.

Видео: за гипоксически-ишемическом поражение на ЦНС и важността на навременното лечение