Кардиогенный шок: спешна помощ, симптоми, лечение, причини

Може би най-чест и страхотен усложнение на инфаркт на миокарда (ИМ) е кардиогенный шок, който включва няколко разновидности. Резултат внезапно тежко състояние в 90% от случаите завършва фатално. Перспективата сте още на пациента се появяват само тогава, когато в момент на развитие на болестта, той е в ръцете на лекар. И по — добре- цяла реанимационной бригада, която има в арсенала си всички необходими лекарства, апаратура и приспособления за завръщането на човека с «светлината». Въпреки това, дори при наличието на всички тези средства, шансовете за оцеляване са много малки. Но надеждата умира последна, така че лекарите до последно се борят за живота на пациента, както и в други случаи достигат до желания успех.

Кардиогенный шок и причините за възникването му

Кардиогенный шок, проявяващо остра артериална гипотензией, която понякога достига до крайна степен, е сложен, често неуправляем състояние, възникващи в резултат на това «синдром на малкия сърдечния дебит» (така се характеризират с остра недостатъчност на съкратителната функция на миокарда).

Най-непредсказуем период от време по отношение на възникването на усложнения остър разпространена на инфаркт на миокарда в първите часове на заболяването, защото точно тогава във всеки момент от инфаркт на миокарда може да се превърне в кардиогенным шок, който обикновено протича в придружени от следните клинични симптоми:

• Нарушения на микроциркулацията и централна гемодинамики;
• На киселинно-алкалния дисбаланс;
• Смяна на водно-електролитен състояние на организма;
• Промени нейрогуморальных и нервно-рефлекторните механизми на регулация;
• Нарушаване на клетъчния метаболизъм.

Освен появата на кардиогенного шок при инфаркт на миокарда, има и други причини за развитието на това ужасно състояние, към които се отнасят:

1. Първични нарушения на помпена функция на лявата камера (увреждане на клапанного апарат от различен произход, кардиомиопатия, миокардит);
2. Нарушения на запълване на кухини на сърцето, което се случва при тампонаде на сърцето, миксоме или внутрисердечных тромбах, тромбоэмболии белодробната артерия (ТЭЛА);
3. Аритмия всякаква етиология.

Фигура: причини кардиогенного шок в процентно съотношение

Форма кардиогенного шок

Класификация кардиогенного шок се основава на разпределяне степени на тежест (I, II, III – в зависимост от клиниката, сърдечната честота, ниво на АДА, диуреза, продължителността на шок) и вида гипотензивного синдрома, които могат да се представят по следния начин:

• Рефлексология шок (синдром на хипотония-брадикардия), който се развива на фона на силни болезнени усещания, някои специалисти всъщност шок не вярват, тъй като той лесно купируется ефективни методи, а в основата на падането на кръвното налягане се намират рефлекторните влияния на засегнатото място на миокарда;
• Аритмический шок, при който на артериалната хипотония се дължи на малките сърдечен изхвърляне и е свързана с бради — или тахиаритмией. Аритмический шок представени две форми: преобладаващата тахисистолической и особено неблагоприятно — брадисистолической, възникнали на фона на антриовентрикулярной блокада (АБ) в началото на периода;
• Истински кардиогенный шок, който дава на смъртност около 100%, тъй като механизмите на нейното развитие, водят до необратими промени, несъвместими с живота;
• Ареактивный шок за патогенезу е аналог на истински кардиогенного шок, но е малко по-различен-голямата выраженностью патогенетических фактори, а, следователно, и най-тежестта на протичане;
• Шок поради руптура на миокарда, който се придружава от рефлекторните падането на АДА, тампонадой на сърцето кръвта се излива в кухината на перикарда и създава препятствия сърдечни контракции), претоварване на левите участъци на сърцето и падането на съкратителната функция на сърдечния мускул.

По този начин, може да се разпредели на общоприети клинични критерии шок при инфаркт на миокарда и ги представя в следния вид:

1. Намаляване на систоличното кръвно налягане под допустимото ниво от 80 мм hg. супена (за страдащите от артериална хипертония – по-ниски от 90 мм hg. супена);
2. Диурезата по-малко 20ml/ч (олигурия);
3. Бледност на кожата покрива;
4. Загуба на съзнание.

Въпреки това за тежестта на състоянието на пациента, който се разви кардиогенный шок, може да се прецени по-скоро по продължителността на шок и реакциите на пациента на въвеждането на прессорных амини, отколкото на нивото на артериална хипотония. Ако продължителността на палки състояние надвишава 5-6 часа, не купируется лекарствени средства, а самият шок се съчетава с аритмиями и оток на белия дроб, такъв шок се нарича ареактивным.

Патогенетические механизми на възникване на кардиогенного шок

Водеща роля в патогенезата на кардиогенного шок е собственост на намаляване на съкратителната способност на сърдечния мускул и рефлекторните влияния от зоната на поражение. Поредица от промени в горния отдел може да се представи по следния начин:

• По систолический количеството включва каскада приспособительных и компенсаторни механизми;
• Засилена продукция на катехоламини причинява генерализованному стесняване на кръвоносните съдове, особено, артериална;
• Генерализованный спазъм на седмица, от своя страна, води до повишаване на общото периферно съпротивление и допринася за централизация на притока на кръв;
• Централизиране на притока на кръв създава условия за увеличаване на обема на циркулиращата кръв в малкия кръг на кръвообращението и ви дава допълнителна тежест на левия желудочек, като го победи;
• Повишено крайното диастолно налягане в лявата желудочке води до развитие на левожелудочковой сърдечна недостатъчност.

Басейн на микроциркулацията при кардиогенном шок и е подложен на значителни промени в обусловленным артериоло-венозным шунтированием:

1. Капиллярное руслото на обедняется;
2. Развива метаболитна ацидоза;
3. Наблюдават изразени дистрофические, некробиотические и некротические промени в тъканите и органите (некроза на черния дроб и бъбреците);
4. Повишава се пропускливостта на капилярите, поради това, което се случва масивна добив на плазма от кръвно корито (плазморрагия), обемът на която в циркулиращата кръв, естествено, пада;
5. Плазморрагии доведе до повишаване на хематокрит (съотношение между плазмата и червена кръв) и намаляване на притока на кръв към сърдечно полостям;
6. Кровенаполнение на коронарните артерии намалява.

Срещащи се в зоната на микроциркулацията събития неизбежно ще доведе до формирането на нови парцели исхемия с развитието в тях калцификати и некротични процеси.

Кардиогенный шок, като правило, се различава бързото течение и бързо се улавя целия организъм. За сметка на нарушения на эритроцитарного и тромбоцитарного хомеостаза започва микрополисвертывание кръв в други органи:

• В бъбреците с развитието на анурии и остра бъбречна недостатъчност — в крайна сметка;
• В белите дробове с формирането на синдрома на респираторни заболявания (оток на белите дробове);
• В мозъка с подуване го и развитие на мозъчна кома.

В резултат на тези обстоятелства започва да се изразходва фибрин, който отива на образование микротромбов, които влияят на ДВГ-синдром (диссеминированное внутрисосудистое съсирването) и водещи до появата на кървене (по-често в стомашно-чревния тракт).

По този начин, орган патогенетических механизми води състоянието на кардиогенного шок до необратими последствия.

Видео: медицинска анимация кардиогенного шок (eng)

Диагностика кардиогенного шок

Като се има предвид тежестта на състоянието на пациента, време за подробен преглед от лекар, особено там, така начална (в повечето случаи догоспитальная) диагностика разчита изцяло на обективни данни:

1. Цвят на кожата покрива (бледа, мрамор, цианоза);
2. Температурата на тялото (намалена, лепкава студена пот);
3. Дъх (често, повърхностно, затруднено – диспноэ, на фона на спад в АДА натрупва в застой явления с развитието на оток на белите дробове);
4. Сърдечната честота (чести, малки попълване, тахикардия, при намаляване на АД става нитевидным, а после престава прощупываться, може да се развие тахи — или брадиаритмия);
5. Кръвно налягане (систолично – драстично намалена, често не надхвърля 60 мм живачен стълб. супена, а понякога изобщо не се определя, пульсовое, ако се окаже измерване на диастолното, се оказва под 20 mm hg. супена);
6. Тоновете на сърцето (глухи, друг път улавливается III тон или мелодия протодиастолического ритъм на галопа);
7. ЕКГ (по-често картината ИМ);
8. Функция на бъбреците (диурезата е намален или възниква анурия);
9. Болезнени усещания в областта на сърцето (може да бъде доста интензивен, болни силен преливат, са неспокойни).

Естествено, за всеки вид кардиогенного шок, присъщи на своите признаци, тук са дадени само общи и най-често срещаните.

Диагностични изследвания (коагулограмма, насищане на кръвта с кислород, електролити, ЕКГ, ЕХОГРАФИЯ и др), които са необходими за правилната тактика за правене на пациента, се провеждат вече в стационарни условия, ако екип на спешна помощ успява да го там да се доставят, тъй като смъртта на път за болницата не е чак толкова рядко явление в подобни случаи.

Кардиогенный шок – състояние и неотложно

Преди да се пристъпи към оказване на спешна помощ при кардиогенном шок, всеки човек (не е задължително лекар), трябва някак си да се движите в симптомите кардиогенного шок, не перепутав животозастрашаващо състояние със състояние на опиянение, например, в края на краищата, инфаркт на миокарда и след него шок може да се случи навсякъде. Друг път трябва да го види на спирки или в тревни площи, разположена на хората, които, може би, се нуждаят от най-бърза помощ реаниматологов. Някои минават, но мнозина се спират и се опитват да окажат първа помощ.

Разбира се, при наличието на признаци на клинична смърт, е важно незабавно да започне реанимационные дейности (непреки масаж на сърцето и изкуствено дишане).

Въпреки това, за съжаление, малцина притежават техника, така и губи често, затова в подобни случаи най-добрата доболничната помощ ще бъде телефонно обаждане на номер «103», където е много важно да се опише мениджър на състоянието на пациента, като се позовава на признаци, които могат да са характерни за тежък сърдечен удар всяка етиология:

• Изключително блед тен с нюанс на сиво или цианозом;
• Студена лепкава пот покрива кожата;
• Понижена телесна температура (хипотермия);
• Реакция към околните събития липсва;
• Рязък спад на кръвното налягане (ако има възможност да го измерване, преди да дойде екип на бърза помощ).

Догоспитальная помощ при шок кардиогенном

Алгоритъм на действие зависи от формата и симптоми кардиогенного шок, реанимационные на събитието, като цяло, започват незабавно, точно в реанимобиле:

1. Под ъгъл 15° повдигнете краката на пациента;
2. Дават кислород;
3. Ако пациентът е в безсъзнание, интубируют на трахеята;
4. При липса на противопоказания (подуване на шийните вени, оток на белите дробове) извършват инфузионную терапия с разтвор на реополиглюкина. Освен това, се прилага преднизолон, антикоагуланти и тромболитики;
5. Дя поддържане на кръвното налягане, въпреки че би било в интерес на минимално ниво (не по-60/40 мм hg. супена) произвеждат въведение вазопрессоров;
6. При нарушаване на ритъма – негативно облекчение инфаркт в зависимост от ситуацията: тахиаритмия – электроимпульсной терапия, брадиаритмия — ускоряющей кардиостимуляцией;
7. В случай на предсърдно камерна — дефибрилляция;
8. При асистолии (спиране на сърдечната дейност) — непреки масаж на сърцето.

Принципи на медикаментозна терапия при истинския кардиогенном шокиран:

Лечение кардиогенного на шок трябва да се носят не само патогенетический, но и симптоматический характер:

• При отеке на белите дробове се назначава от нитроглицерин, диуретици, адекватната аналгезия, въвеждането на алкохол, за да се предотврати образуването на пенлива течност в белите дробове;
• Изразен болезнен синдром купируют промедолом, морфином, фентанилом с дроперидолом.

Спешна хоспитализация под постоянно наблюдение в звеното за интензивни грижи, заобикаляйки прием мир! Ако разбира се, успяхме да стабилизираме състоянието на пациента (систолично налягане 90-100 mm hg. супена).

Прогнози и коефициенти за живота

На фона На дори за кратко по време кардиогенного шок могат бързо да развият други усложнения под формата на нарушения ритъм (тахи — и брадиаритмии), тромбози големи артериалните съдове, инфаркти белите дробове, далака, некроза кожата покрива, геморрагий.

В зависимост от това, как върви понижаване на кръвното налягане, колко изразени признаци на периферни нарушения, каква е реакцията на организма на пациента в лечебните дейности взето се прави разлика кардиогенный шок умерено тежки и тежки, който в класирането се определя като ареактивный. Лесно степен за такова сериозно заболяване като цяло, като нещо не е предвидена.

Въпреки това, дори в случай на шок, със средна степен на тежест, особено лъжем себе си, не е необходимо. Някакъв положителен отговор на организма на лечебни въздействия и насърчително увеличаване на кръвното налягане до 80-90 мм hg. супена може бързо да се промени обратната картина: на фона на нарастващите прояви на периферна АД започва да пада отново.

Болните с тежка форма на кардиогенного шок на практика са никакви шансове за оцеляване, тъй като те не реагират на лечебни дейности, така че по-голямата част (около 70%) е убит в първия ден на болестта (обикновено в рамките на 4-6 часа от момента на появата на шок). Отделни пациенти могат да се държат 2-3 дни, а след това настъпва смърт. Само на 10 пациенти от 100 успява да преодолее това състояние и да оцелее. Но да спечели наистина тази ужасна болест, предназначени само за малцина, тъй като част от возвратившихся от «друг свят», скоро умира от сърдечна недостатъчност.

График: преживяемост след кардиогенного шок в Европа

По-долу е статистика, събрана швейцарски продукти за вана лекари на пациенти, претърпели инфаркт на миокарда с остър коронарным синдром (AUX) и кардиогенным шок. Както се вижда от графиката, европейския лекарите е да се намали смъртност пациенти с ~50%. Както беше казано по-горе, в Русия и ОНД тези цифри са още по-песимистични.

Видео: лекция за кардиогенном шок и усложнения, инфаркт на миокарда

част 1

част 2