Мозъчна смърт: причини, критерии, изявление

Под смърт на мозъка предполагат пълна и безвозвратную спиране на неговото действие, когато сърцето продължава да работи, а дишането се поддържа чрез изкуствена вентилация на белите дробове (ИВЛ).

За съжаление броят на болните, при които са настъпили необратими явления в мозъка, велико. Тяхното лечение се занимават с реаниматологи, осигуряващи поддържането на основните системи за поддържане на живота — дишане и кръвообращение. С медицински и етични позиции се установи факт необратимости смъртта на мозъка е винаги трудно, защото това означава да признае на човека, мъртъв, въпреки че сърцето му продължава да намалява.

Мозъкът живее след смъртта на лицето за около пет минути след спирането на сърцето той още известно време да поддържа своята дейност. В този период е много важно да успееш да прекарате отделение, тогава шансовете за пълноценен живот ще е така. В противен случай необратима смърт на неврони ще бъде фатално.

За роднини и близки на въпрос на признаване на болен роднина нерентабилна поради смърт на мозъка е много трудно: мнозина вярват, че чудото се случва, а други смятат, че лекарите полагат достатъчно усилия за «съживяване» на пациента.

Има случаи на съдебни спорове и противоречия, когато роднини се считаше за изключване на апарат за вентилация на белите дробове преждевременно или погрешно. Всички тези обстоятелства карат объективизировать данни на симптоматиката, неврологични и други видове изследвания, за да е грешка изключени, и лекарят, отключивший апарат ИВЛ, не излезе в ролята на палач.

В Русия и повечето други държави мозъчна смърт отъждествява с гибелта на целия организъм, когато поддържането на жизнените функции на други органи чрез лекарствено-хардуер лечение е невъзможно, което отличава мозъчната смърт от вегетативно състояние и кома.

Както вече беше посочено, при нормални условия на мозъчна смърт настъпва в рамките на 5 минути след спиране на дишането и ударите на сърцето, но и при ниски температури и различни заболявания този период може да бъде удължен или укорачиваться. Освен това, реанимационные дейности и лечение позволяват да се възстанови сърдечната дейност и да се осигури вентилация на белия дроб, но работата на мозъка не винаги може да бъде възстановена в първоначалното си състояние — възможни са кома, вегетативно състояние или необратима гибел на нервната тъкан, изискващи различни подходи от страна на специалисти.

Инсталирана чрез ясни критерии за смъртта на главния мозък служи единствения повод, когато лекарят има право да изключи всички апарати за поддържане на живота, без риск да бъде привлеченным до юридическа отговорност. Ясно е, че такава постановка на въпроса изисква спазването на всички алгоритми за диагностика на настоящото състояние и грешка при този phpshop_checkout_err_ccdate_inv.

Етапи на диагностика смъртта на мозъка

За да се определи точно, жив мозък, или в него вече са настъпили необратими и не са съвместими с живота промени, разработени ясни съвети, които трябва да следва всеки специалист, столкнувшийся с пациент в тежко състояние.

Диагнозата на мозъчна смърт се състои от няколко етапа:

• Точна дефиниция на причините за патология.
• Изключване на други промени на мозъка, които клинично са сходни с неговата смърт, но при определени условия могат да бъдат обратими.
• Установяване на факта на прекратяване на дейността на целия мозък, а не само на отделни негови структури.
• Точното определение на необратимости поражение на мозъка.

Въз основа на клинични данни, лекарят може да постави диагноза за смъртта на главния мозък, без привличане на допълнителни инструментални начини за поставяне на диагноза, тъй като разработени критерии позволяват да се определи патология с абсолютна точност. Въпреки това, в днешно време, когато заключение за всяко заболяване се основава на набор от обективни резултати, на диагностичния процес се занимават, инструментални и лабораторни тестове.

Допълнителни проучвания не са изключени от диагностични алгоритми при смърт на мозъка, но и не са строго задължителни. Тяхната цел — да се ускори установяването на факта на смъртта на мозъка, особено при клинично тежки случаи, въпреки че и без тях е възможно да се направи. В Русия се допуска провеждането само электроэнцефалографии и ангиография е способен и на гръбначните артерии като единствено валидни при определяне на признаци на необратимости мозъчни нарушения.

Характеристики и критериите за отчет на мозъчна смърт

В медицината понятие клинична и биологична смърт се отнасят до целия организъм, което означава обратимостта или необратимость настъпващите промени. Прилагането на този параметър към нервната тъкан, за клинична смърт на мозъка може да се говори за първите 5 минути след спиране на дишането, макар че смъртта на невроните на кората започва още в третата минута. Биологичната смърт характеризира безогледно нарушение на мозъчната дейност, което е невъзможно да се обърне никакви реанимационными действия и лечението.

Необходимостта от оценка на състоянието на мозъка възниква обикновено при коматозных и други подобни състояния, когато пациентът е в безсъзнание, контакт с него е невъзможен, гемодинамика и работата на сърцето могат да бъдат нестабилни, дишането обикновено се поддържа апарат, тазови органи не са контролирани, не движения и чувствителност, рефлекси и мускулния тонус угасают.

Оценка на причините за смъртта на мозъка

Лекарят има право да пристъпи към биологична диагностика на мозъчна смърт само тогава, когато точно са известни причинни фактори и механизми за промени в нервната тъкан. Причини необратими мозъчни нарушения могат да бъдат първични, причинени от прякото увреждане на органи, и вторичен.

Първичното поражение на мозъка, участващи смъртта му, провокира:

1. Тежки травми на главата;
2. Кръвоизливи, като травматични, така и самопроизвольные;
3. Мозъчни инфаркти всякакво естество (атеросклероза, тромбоэмболия);
4. Онкологические заболявания;
5. Остра хидроцефалия, подуване;
6. Пренесени хирургична операция във вътрешността на черепа.

Вторичен трайно увреждане се случва при заболявания на други органи и системи — спиране на сърцето, шокира, изразена хипоксия на фона на нарушения в системата на кръвообращението, тежки инфекциозни процеси и др

Важно диагностично етап се счита за изключване на всички други патологични състояния, които биха могли да се проявят подобна със смъртта на мозъка симптоматикой, но които, въпреки това, потенциално обратими при правилно лечение. Така, диагнозата за смъртта на мозъка, не трябва дори предполагаться, докато специалистът не за осигуряване на липсата на такива влияния, като:

• Интоксикация, отравяне с лекарствени средства;
• Хипотермия;
• Гиповолемический шок при кровопотерях, обезвоживании;
• Кома от всякакъв произход;
• Действие мускулен релаксант, упойка средства.

С други думи, непреложным условие при диагностициране на мозъчна смърт, ще се търсят доказателства, че процедурата не е причинена от угнетающими нервната тъкан лекарства, отравлениями, разстройства на обмяната на веществата, инфекции. При интоксикация, се провежда подходящо лечение, но докато нейните симптоми не са ликвидирани, заключение за смъртта на мозъка не се разглежда. Ако всички възможни причини за липсата на функциониране на мозъка са изключени, а след това да бъде поставен въпросът за неговата смърт.

При наблюдение на болни, при които мозъчните разстройства потенциално са свързани с други причини, се определя от ректальная температура, която не трябва да бъде по-малко от 32 С, систолично кръвно налягане по-малко от 90 мм hg. супена, а ако е по-малко — венозно се въвеждат вазопрессоры за поддържане на гемодинамики.

Анализ на клинични данни

Следващият етап диагностика на смъртта на главния мозък, който започва след установяване на причините и изключения друга патология, ще бъде оценка на клинични данни — кома, липсата на стволови рефлекси, липсата на спонтанно дишане (апнея).

Кома — това е пълна липса на съзнание. Според съвременните схващания, тя винаги е придружен от тотална атонией мускулната система. В кома пациентът не реагира на външни дразнители, да не чувства болка влияния, промени в температурата на околните предмети, докосвания.

Стволови рефлекси се определят за всички, без изключение болен при вероятната смърт на главния мозък, при това за проверка на диагнозата винаги се вземат под внимание следните признаци:

1. Отговор не е достатъчно интензивна болка експозиция в зони за излизане клони тройничного нерв или отсъствието на други рефлекси, дъга които извита над шията част на гръбначния мозък;
2. Очите не се движат, очите на светлинен дразнител не реагират (когато е точно установено, че няма излагане на лекарствата, тяхното повишаване);
3. Роговичные, окуловестибулярные, трахеальные, фарингеальные и окулоцефальные рефлекси не се определя.

Липсата на окулоцефалических рефлекси се определят при поворачивании главата на пациента в страна с вдигнати векове: ако очите остават неподвижни, а след това и рефлекси не. Този симптом не се оценява при травми на шийния отдел на гръбначния стълб.

За определяне на окуловестибулярных рефлекси главата на пациента вдигна, а в ушни проходи с помощта на тънък катетър се сервира студена вода. Ако ствола на мозъка е активен, а очните ябълки ще се отклонява в страни. Този симптом не е показателен, когато травмировании барабанни мембрани с нарушаване на тяхната цялост. Фарингеальные и трахеальные рефлекси проверяват чрез преместване интубационной тръба или въвеждане на бронхиална аспирационного катетър.

Един от най-важните диагностични критерии за мозъчна смърт смятат невъзможност за самостоятелно на дишането (апнея). Този показател е крайният етап по клинична оценка на функциониране на мозъка и на неговата дефиниция може да премине само след проверка на всички по-горе параметри.

За да се определи, да може болният да диша самостоятелно, или не, е неприемливо просто да го изключите от оборудване за ИВЛ, тъй като е остра хипоксия ще пагубный ефект върху вече страдащи от мозъка и то миокарда. Изключване на апаратурата се извършва въз основа на изпитване апноэтической кислород.

Апноэтический тест включва контрол на газовия състав на кръвта (концентрацията в нея на кислород и въглероден диоксид), за което в периферна артерия определят катетър. Преди да изключите слушалката ИВЛ, в продължение на четвърт час се извършва вентилация на белите дробове в условията на нормално съдържание на СО2 и повишено налягане на кислород. След спазването на тези две правила апарат ИВЛ изключва, а в трахеята по интубационной тръбата се сервира влажна 100% отговарят на кислород.

Ако самостоятелно дишане може би е нарастването на нивото на въглероден двуокис в кръвта ще доведе до активиране на стволовите нервни центрове и появата на спонтанни дихателните движения. Наличието дори на минимален дишане е причината за изключване на мозъчна смърт и за незабавното връщане на изкуствена вентилация на дихателната система. Положителен резултат от проба, т.е. липса на дишане, ще се говори за необратима гибел на стволови структури на главния мозък.

Наблюдение и доказване необратимости патология

При липса на дишане може да се говори за загуба на живот само на мозъка, лекар остава да инсталирате само фактът пълна необратимости на този процес. За необратимости мозъчни нарушения може да се прецени след определено време на наблюдение, в зависимост от причините за патология, доведе до смъртта на нервната тъкан.

Ако се случи първичното поражение на мозъка, за отчет на мозъчна смърт продължителността на наблюдение трябва да бъде не по-малко от 6 часа от момента, когато симптоматика патология е само заключена. След изтичането на този период, се провежда повторно неврологична проверка, а в апноэтическом теста вече не е необходимо.

По-рано се препоръчва гледане на болни минимум 12 часа, но в момента в повечето страни по света, време е намален до 6 часа, тъй като по този интервал от време се счита за достатъчно за поставяне на диагноза смърт на главния мозък. Освен това, намаляване на времето за наблюдение играе важна роля при планиране на трансплантация на органи от пациента с жертвите на мозъка.

При вторично увреждане на нервната тъкан за поставяне на диагноза за смъртта на мозъка е необходимо по-продължително наблюдение — най-малко един ден след началните симптоми на заболяване. Ако има основания да подозира отравяне, това време се увеличава до 72 часа, през които на всеки 2 часа се провежда неврологична контрол. При отрицателни резултати от 72 часа, произведени изявление смъртта на мозъка.

На база на изложените диагностични критерии в процеса на наблюдение на болни, са определени признаци на мозъчна смърт — липса на рефлекс, стволовой активност, позитивен апноэтический тест. Тези параметри смятат абсолютно показателни и надеждни, не призоваващи допълнително проучване, така че, използвани от лекари от цял свят.

Допълнителни изследвания

От допълнителни изследвания, които могат да повлияят на диагностика са разрешени электроэнцефалография (ЕЕГ) и ангиография. ЕЕГ показва на тези пациенти, които определение рефлекси трудно — при травми и предполагаеми тях на шийния отдел на гръбначния стълб, разрывах барабанни мембрани. На ЕЕГ се извършва след всички тестове, включително апноэтический. При мозъчна смърт тя показва липсата на каквато и електрическа активност в нервната тъкан. При съмнителни резултати изследването може да бъде извършено повторно или с прилагането на дразнители (светлина, болка).

Ако ЕЕГ показва клинично тежки случаи и не влияе на продължителността на общо наблюдение, а след това панангиография е способен и вертебральных на артериите има за цел максимално да се съкрати това време. Тя се провежда в последния диагностични етап и потвърждава необратимость спиране на жизнените функции на мозъка.

Например, при възможна интоксикация на пациента трябва да се наблюдава не по-малко от три дни, но преди определяне на мозъчна смърт може да бъде, ако веднага с появата на признаци на загуба на функциите си, на два пъти да проведе проучване на основните артерии на мозъка, с интервал от най-малко половин час. При липса на контрастирования на артериите може да се говори за тотална и необратима спирка на мозъчното кръвоснабдяване, при това по-нататъшно наблюдение става неприложима.

Видео: пример провеждане на ЕЕГ за потвърждение на мозъчна смърт

Клинична диагностика на биологичната смърт на мозъка трудоемка, изисква постоянно наблюдение и поддържане на витальных функции, защо вече много години се провеждат търсене на друг метод, който позволява с не по-малко, отколкото клиника, точност да определят надеждно диагноза. Въпреки това, без значение колко трудно експерти, нито един от предложените начини да не сравним по точност и надеждност с клинична оценка на състоянието на мозъка. Освен това, други методи са по-сложни, по-малко достъпни, инвазивны или достатъчно специфично, а в резултат на много силно се влияе от опита и знанията на лекаря.

Стремежът за ускоряване на процеса на птп на мозъчна смърт до голяма степен е свързано с бързото развитие на нови направления на медицината — трансплантация. Чрез отчитане на диагноза мозъчна смърт от тази позиция, може да се говори за това, че цената на заключение за смъртта на мозъка може да се превърне в не един, а няколко живота — и на потенциалния донор, и на други хора, които се нуждаят от трансплантация на органи, така че набързо или неспазване на алгоритъм за наблюдение са недопустими.

При вземане на решение за птп мозъчна смърт, лекарят трябва да се помни за етичната страна на въпроса и на това, че животът на всеки човек е безценен, затова стриктно спазване на действията на установените правила и инструкции е задължително. Възможна грешка повишава и без това високата степен на отговорност, принуждавайки многократно перестраховываться и съмнение, проверете и обмислят всяка стъпка.

Диагноза смърт на главния мозък се определя колективно реаниматологом и невролог, като всеки един от тях трябва да имат стаж не по-малко от пет години. При необходимост от допълнително проучване се привличат специалисти от други профили. Трансплантологи и други лица, се използват в оградата и трансплантация на органи, не могат и не трябва да участват или влияят върху процеса на диагностициране на мозъчна смърт.

След инсталиране на диагнозата…

След като мозъчна смърт е потвърдена на всички клинични данни, сред лекарите има три възможности за действие. В първия случай те могат да поканят трансплантологов за решаване на въпроса за вземане на органи за трансплантация (този механизъм се регулира от законодателството на определена държава). Във втория — да се говори с близките си, обясни същността на патология и необратимость на поражение на мозъка, а след това да спрете да изкуствена вентилация на белите дробове. Третият вариант е най-икономически нерентабилно и нецелесообразный — продължи да поддържа работата на сърцето и белите дробове до момента, докато не дойде времето да ги декомпенсация и смърт на пациента.

***

Проблемът смъртта на мозъка при непокътнати сърдечна дейност носи не само от медицински характер. Тя е значително морално-етичен и юридически аспект. Цялото Общество знае, че смъртта на мозъка тождественна смърт на пациента, но лекарите трябва да положи сериозни усилия, такт и търпение при разговор с роднини, решаването на въпросите на трансплантация и определяне на крайния вариант на своите действия след поставяне на диагнозата.

За съжаление, все още има чести случаи на недоверие към лекарите, неоправдани подозрения за нежелание да продължи лечението, обвинения в халатном отношение към своите задължения. Мнозина все още мислят, че при повърхностна оценка на състоянието на пациента, лекарят просто изключи автоматично апарат ИВЛ, без да са сигурни в необратимости патология. Заедно с това, вникнув на алгоритми за диагностика, можете да си представите, колко длителен и сложен път до крайната диагноза.

Видео: представяне-лекция на мозъчна смърт